Novák Julianna: „Egyre többen vannak, akik hallatják a hangjukat…”

Múlt héten tartotta a Magyarországi Dúlák Egyesülete (MODULE) a Létkérdések projekt záróeseményét. A program célja az volt, hogy felhívják a figyelmet arra: a szülészeti beavatkozások csökkentése a felnövekvő nemzedékek egészségmegőrzésének alapja. A projektről Novák Julianna dúlát, perinatális szaktanácsadót, a MODULE szakmai koordinátorát kérdeztük.

A cikk több mint 3 éves. Tartalma elavult információt tartalmazhat.
2016. április 27. Gyarmati Orsolya

Múlt héten tartotta a Magyarországi Dúlák Egyesülete (MODULE) a Létkérdések projekt záróeseményét. A program célja az volt, hogy felhívják a figyelmet arra: a szülészeti beavatkozások csökkentése a felnövekvő nemzedékek egészségmegőrzésének alapja. A projektről Novák Julianna dúlát, perinatális szaktanácsadót, a MODULE szakmai koordinátorát kérdeztük.


Családháló: Lassan véget ér a Magyarországi Dúlák Egyesületének NCTA által támogatott Létkérdések elnevezésű projektje, amelynek egyik célja az volt, hogy felhívják a figyelmet arra: a szülészeti beavatkozások csökkentése a felnövekvő nemzedékek egészségmegőrzésének alapja. Hogyan függ össze ez a két dolog?

Novák Julianna:A Norvég Civil Támogatási Alap által támogatott projektben résztvevők számára a képzések során több filmet is levetítettünk, köztük a Mikroszülés című egyórás dokumentumfilmet, melynek 2014. szeptember 20-án volt a világbemutatója. Ez a film a szülést és a születést egy friss szemszögből, a mikroszkóp lencséjén keresztül vizsgálja. Górcső alá veszi a jelenlegi szülési protokollok gyermekeink egészségére gyakorolt romboló hatását, ami hosszútávon az egész emberiség jövőjét kedvezőtlen irányba befolyásolja. A genetika, az epigenetika az immun-toxikológia, az élettan, a mikrobiológia legújabb tudományos felfedezéseit számba véve a filmben megszólaló kutatók rámutatnak, hogy a vajúdás beindítására vagy annak gyorsítására használt szintetikus oxitocin, az antibiotikumok, a császármetszés, az újszülött édesanyjától közvetlenül a szülés után való rutinszerű elválasztása és tápszerrel való etetése mind jelentősen emeli annak kockázatát, hogy gyermekeink életük folyamán súlyos betegekké váljanak. A filmben szó esik arról, hogyan járulhat hozzá a szülés elorvosiasodása egy 2030-ra jósolt globális katasztrófához. Ez pedig végzetes következményekkel járhat az egész emberiség jövőjére nézve, ha most tétlenkedünk – állítják a szakértők -, mert néhány évtized múlva olyan sok lesz a beteg ember, hogy nem lesz, aki dolgozzon és gyógyítsa őket. Ez gazdasági összeomláshoz is vezethet. A filmben megszólaló kutatók olyan javaslattal állnak elő, amit az epigenetika, ez az új feltörekvő tudomány támaszt alá a felfedezéseivel és azokat tálcán kínálja. Ha a változás, vagyis gyermekeink, a következő generáció egészsége érdekében már most cselekszünk, akkor sikeresen megakadályozzuk a világkatasztrófát.

A projekt részeként 16 alkalommal 16 különböző fővárosi és vidéki helyszínen vetítettük le ezt a filmet. A képzések résztvevői a saját lakóhelyükön vagy annak közelében szerveztek a vetítéssel egybekötött programokat, mert fontosnak tartották, hogy minél többekhez eljusson a film üzenete. Annál is inkább, mert ma Magyarországon intézményi keretek között igen csekély az esély a beavatkozások nélküli, természetes, normális szülésre. Az OEP 2012-es adatai szerint a nők 75%-a sebészeti beavatkozással (császármetszéssel vagy gátmetszéssel) szült, és arról nincsenek hozzáférhető adatok, hogy a maradék 25% esetében milyen más beavatkozások történtek még (pl. burokrepesztés, szintetikus oxitocin infúzió, antibiotikum, gyógyszeres fájdalomcsillapítás, epidurális érzéstelenítés, hasra gyakorolt nyomás, a méhszáj kézzel való tágítása, stb.)

Nemrég jelent meg az Orvosi Hetilap 2016/11. számában Vincze Felícia és Lipienné Krémer Ibolya közleménye az elmúlt három és fél évben történt intézeten kívüli szülések eredményeiről, a szülésznők szerepének alakulásáról. Ezekben az estekben éppen fordított arányt találhatunk: a három bábaszolgáltató adatai szerint a velük szült 442 nő közül 383 (86,65%) sikeresen, beavatkozások nélkül otthon szült. 59 (13,35%) kórházba szállítás történt menet közben, ebből 17 (az összes otthon elindult szülés 3,85%-a) fejeződött be császármetszéssel. Ezek az eredmények nagyon hasonlók a nemzetközi trendekhez, melyek a beavatkozások csökkenését, azok hatásait mutatják be.

CSH: Egyre hangosabbak és aktívabbak azok, akik szeretnének valódi változást elérni a szülőszobákban: pár napja ért véget az EMMA-műhely Tedd meg az első lépést projektje, amelynek célja az volt, hogy a magyar szülészeti ellátórendszer egyenlő módon hozzáférhetővé váljon és a nők méltóságát tiszteletben tartó, szakszerű ellátást biztosítson minden nő számára. Eközben időről időre felröppen egy budapesti referenciaintézmény terve, lehetősége, és itt volt a Rózsák forradalma Másállapotot a szülészetben rendezvénye. Olaszországban nemrég elindult az Elég a hallgatásból: az anyáknak van hangja, és még sorolhatnánk. Mitől volt olyan sokáig csend? És milyen változást hozhatnak a hangjukat megtaláló nők a szülészeti rendszerbe?

 N.J.: Nem volt csend, csak a nők hangja, a civil kezdeményezések és a hazai kutatások eredményei lassan harminc éve nem jutnak el sem a szülészetekre, sem a döntéshozókhoz.  Ha ezekből mégis eljutott valami, csak részmegoldások születtek, a rendszer változatlan maradt. 1988-ban jelent meg egy átfogó társadalomtudományi kutatás Losonczi Ágnes témavezetésével az MTA Szociológiai Kutatóintézetében Terhesség – szülés – születés címmel.  A kutatás eredményeként kapott válaszok alapján Czenky Klára közgazdász tanulmányában azt fogalmazta meg, hogy a hazai szülészeti gyakorlatra a túlzott medikalizáció, a sebészeti beavatkozások túlsúlya jellemző, állítása szerint 1988-ban harminc éves lemaradásban voltunk a világ élen járó országaihoz képest. Az átfogó kutatás két tanulmánykötetében még számos problémára világítanak rá a szerzők – hivatkozva a WHO 1985-ös ajánlásaira –, ennek ellenére azóta sem indult el jelentős szemléletbeli változás a hazai szülészeti ellátás rendszerszintű humanizálása terén. Az alapvetően medikalizált, merev struktúrát sem az alulról jövő (női, szülői megmozdulások, civil akciók), sem a felülről érkező (kormányzati) kezdeményezések nem tudták átalakítani.

CSH: Mi szerepel a WHO ajánlásokban?

N.J.: Az Orvosi Hetilap 1986-ban jelentette meg a WHO 1985-ös ajánlásait az Országos Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet kommentárjával. Ezen ajánlások többek között azt hangsúlyozzák, hogy minél több információt és minél nagyobb választási lehetőséget, döntési szabadságot kell biztosítani az anyáknak a szülésre vonatkozóan. Az ajánlás javaslatai közül a legjelentősebbek és a szülés humanizálásáért küzdő mozgalom számára a legfontosabbak a következő megállapítások: alacsony, csak a feltétlenül szükséges szinten kell tartani a különböző beavatkozások arányát. A császármetszések 10-15%-os gyakoriságánál magasabb arány sehol a világon nem indokolt. A gátmetszés rutinszerű alkalmazása sem indokolt, helyette a gátvédelmet, mint alternatív módszert kell alkalmazni. A szülésznők továbbképzését elő kell segíteni, a normális lefolyású szülések vezetése az ő feladatuk. Biztosítani kell az anya pszichológiai komfortját, segíteni kell az újszülött születés utáni mielőbbi mellre kerülését, az újszülött anyjával együtt történő elhelyezését, és előnyben kell részesíteni a szoptatást.   

CSH: És mi szerepel az Országos Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet harminc évvel ezelőtti kommentárjában?

N.J.:„A szülészeti ellátást, a szülés körülményeit és a szülés alatti testhelyzetet a terhes nem «választhatja meg», azt a szakmai szempontok, a progresszív ellátás elvei, az adott szülészeti intézet gyakorlata határozzák meg. […] Egy-egy intézmény szülészeti gyakorlatának ismertetése a laikusokkal felesleges és nem is célszerű. […] Magyarországon a szülésznő nem vezethet szülést, ezen a gyakorlaton változtatni visszalépést jelentene. […] A császármetszés indokoltsága nem fejezhető ki százalékokban. […] A gátmetszést minden esetben el kell végezni, amikor szükséges. Ilyen esetben a gátvédelem nem alternatívája a gátmetszésnek.”

Nagyon messze áll egymástól ez a kétféle megközelítés.  Három évtizede semmilyen civil megmozdulás, szakmai kezdeményezés, egyeztetés nem tudta rendszerszinten megváltoztatni ezt a paternalista orvosi szemléletet és gyakorlatot.

A Mérce Egyesület Méltó módon szülni kampánya 1996-97-ben, az általuk kiadott Születéskalauz (1999, 2001) és Hol jó szülni? (2005) kötetek, A Születés Hete programok, megannyi lakossági és szakmai fórum, kerekasztal sem tudta megingatni a szülészeti ellátásban megkövült orvosközpontú hatalmi struktúrát. Hiányzik a társadalmi kontroll és a szülészeti adatok transzparenciája, átláthatósága. Az alulról jövő kezdeményezések még nem érték el a kritikus tömeget, és ugyan egyre többen vagyunk, akik változást szeretnénk, de úgy látszik, még nem elegen. Jelentős eredmény az lenne, ha a WHO ajánlásai és az egészségügyi törvény betegjogi paragrafusai szerint, holisztikus szemléletben, személyre szabottan történne a várandósgondozás és a szülészeti ellátás. A normál lefolyású szülések kísérői a szülésznők, az orvosi jelenlét csak a komplikált eseteknél indokolt, ahogy az a fejlett országok többségében történik, a bábai modell alapján. Ehhez azonban arra lenne szükség, hogy az önálló kompetenciával rendelkező (és az önálló szüléskísérést felvállaló) szülésznők létszáma jelentősen megnövekedjen. Meglepő, de nálunk éppen fordított ez a tendencia: egyre több a szülészorvos és egyre kevesebb a szülésznő. A KSH adatai szerint 2011-ben 1367 szülészorvos és 1746 szülésznő, míg 2014-ben 1482 szülészorvos (+ 115) és 1564 szülésznő (- 182) volt foglalkoztatott.  Összehasonlításképpen: a brit ellátó rendszerben 1000 szülészorvos és 30000 szülésznő dolgozik.

Csákány M. György országos szülészeti és nőgyógyászati minőségügyi szakfőorvos a Heti Válaszban nemrég ezt nyilatkozta: „A császármetszések aránya várhatóan emelkedni fog, én pedig – félig tréfásan – arra biztatom a szülésznőket, hogy műtősnővé képezzék át magukat.”

A brit Nemzeti Egészségügyi Intézet, a National Health Service 2014 decemberi ajánlásában azt javasolja, hogy az egészséges, alacsony kockázatú várandósok (az összes várandós 45%-a) szüljenek kórházon kívül. Az ő esetükben kevesebb a beavatkozás és a műtéti befejezés, költséghatékonyabb és kedvezőbb mind az anyára, mind a babára nézve. Az ajánlásban azt szorgalmazzák, hogy az új modell megvalósításához vegyenek fel még 5000 szülésznőt és a brit szülészeti protokollt kétévente vizsgálják felül.

 Az EMMA-műhely kutatása rámutat egy további problémás területre, miszerint a hátrányos helyzetű településeken, gyakran mélyszegénységben élő nők számára a szülészeti ellátórendszer sokszor elérhetetlen, nem tudják kifizetni az útiköltséget és nincs hozzáférésük a megfelelő információkhoz.  Ezen a gondon az egész országra kiterjedő mozgó szakszolgálati hálózat felállítása és működtetése sokat segítene. A változást jelentős mértékben hátráltatja az is, hogy a nők többsége homokba dugva a fejét, rábízza magát az ellátó rendszerre, az orvosra, és nem tájékozódik, nem teszi meg azt az erőfeszítést, ami az információk megszerzésével, értékelésével és szelektálásával jár, nem vállal felelősséget a saját döntéseiért. Nem ismeri a jogait és a lehetőségeit, így nem is él velük, pedig ma már szinte minden információ elérhető az interneten. De mint a Másállapotot a szülészetben mozgalom is mutatja, egyre többen vannak, akik hallatják a hangjukat, és megosztják a tapasztalataikat, érzéseiket a változást sürgetve.

ACSH: A Létkérdések projekt lényege az volt, hogy a leghátrányosabb helyzetű településeken élő nőkhöz is eljuthassanak olyan alapinformációk, amelyekhez a középosztálybeli nőtársaik könnyen hozzáférnek. Jogok, lehetőségek. Mi történt ezeken a képzéseken?

N.J.: Az ötnapos bentlakásos képzéseken a szülés/születés bábai modelljét, a holisztikus szemléletű megközelítést mutattuk be a résztvevőknek. A képzés lényege, hogy alapot adjon és segítsen elindulni a dúlaság folyamatos tanulást és fejlődést kívánó útján. Szó esett a múltról, a várandósság, a szüléskísérés, és a gyermekágyas időszak kísérésének jelenéről, a keretekről és a lehetőségekről. A női kör védelmében zajló, önismeretet fejlesztő és kommunikációs gyakorlatok mellett szüléssel kapcsolatos filmeket néztünk meg. Elmerültünk nőiségünkben, kicsit megmártóztunk a szüléshez és a saját élményeinkhez való viszonyunkban és természetesen eleveztünk kicsit „szakmaibb” vizekre is. Beszéltünk a dúlaság történetéről, a dúla szerepéről, határairól és hatásköréről. Kiemelten kezeltük a betegjogokat, a WHO ajánlásokat és a szülési terv fontosságát is hangsúlyoztuk. Összehasonlítottuk a szülés medikalizált (orvosi) és a holisztikus (bábai) modelljét. Megbeszéltük, hogy kinek milyen az ideális szülés, és hogy ebben is mennyire különbözőek vagyunk. Bába és szülésznő előadóink a szülés normális menetét mutatták be a résztvevőknek, és azt, ahogy szakemberként kísérik ezt a folyamatot. Szó került a kompetens magzatról és újszülöttről, a szoptatásról és a gyermekágyas időszak történéseiről. Nagyon fontosnak tartjuk, egyik alapelvünk, hogy dúlákat dúlák képezzenek, így mindegyik előadónk tapasztalt dúla is. Érdekesség, hogy a negyven résztvevő közül tizenhatnak még nem volt saját szülésélménye, ők a majdani szülésükhöz kaptak sok hasznos információt, továbbgondolandó kérdést. A már szülési tapasztalattal rendelkezők körében kilenc otthonszülés történt korábban.

CSH: Kimondható, hogy az alacsonyabb származású, rossz anyagi körülmények között élő, felkészületlen, információhiányban szenvedő nők esetében sokkal nagyobb az esélye a császárnak? Egyáltalán: mit tehet egy nő ma, hogy ne császározzák meg?

N.J.: Nem tudunk olyan reprezentatív kutatásról, ami ezt a feltevést alátámasztaná. Sokféle történetet, pozitív és negatív szülésélményeket is meghallgattunk szép számmal. Akadnak köztük olyanok is, amelyekben a sérülékeny csoportokba tartozó nők méltóságát is tiszteletben tartják, figyelnek az egyéni szükségleteikre, kulturális szokásaikra. És persze ennek ellenkezőjéről is szólnak beszámolók, a felkészült, tudatos, jó körülmények között élő nők köréből is.Hogy mit tehet egy nő, hogy elkerülje a császármetszést? Erre a kérdésre nem egyszerű a válasz, hiszen vannak és mindig is lesznek olyan esetek, amikor szükséges a műtét elvégzése. Úgy vélem, ez a kérdés inkább a felesleges és elkerülhető műtétekre vonatkozik.

Mindenképpen fontos jó előre tájékozódni az adott vagy a választott szülészeti intézmény műtéti arányáról, és lehetőség szerint olyan helyszínt választani, ahol ez alacsony. A következő lépés a szülést kísérő szakemberek megválasztása, már ahol ez lehetséges. Talán ennél is fontosabb a társas támasz, az a közeg, ami az anyát körülveszi: a családja, rokoni, baráti, ismeretségi, szomszédsági köre. Ez lehet támogató és fenyegető is, érdemes az előbbiekkel szorosabbra fűzni a kapcsolatot a babavárás idején. Nagyon sokat tudnak segíteni, ha képesek ráhangolódni az anya érzelmi szükségleteire, és ijesztgetés, rémtörténetek mesélése helyett biztatják őt és megerősítik abban a hitében, hogy  képes a saját erejéből is világra hozni a gyermekét. Fontos tisztában lenni a szülés normál menetével, és mindazzal, ami ezt a testi-lelki folyamatot segíti illetve akadályozza. Érdemes egy tapasztalt dúlával is felvenni a kapcsolatot, aki idegenvezetőként, útikalauzként segít eligazodni a – gyakran egymásnak ellentmondó – információk tengerében.  A vajúdás kezdetekor pedig nem mindig hasznos besietni a kórházba, sok helyen már a felvételkor megtörténnek az első rutinbeavatkozások, melyek a vajúdás során magukkal hozzák a további beavatkozások szükségességét. Fontos, hogy az anya érzelmi és fizikai biztonságban érezze magát, ezért olyan társas támasszal vegye körül magát, amelyik ezt biztosítani tudja a számára.

CSH: A Létkérdések­-projekt keretein belül dúlaképzést is tartottak halmozottan hátrányos helyzetű településeken élő nőknek. Milyen eredménnyel zárult a képzés? Mit adhatnak ezek a nők nőtársaiknak? És vajon elfogadják-e őket majd a kórházakban, ahová elvileg ugyan – a törvény értelmében – bemehetnek a szülésekre, a gyakorlat azonban sokszor mást mutat…

N.J.: A négy képzésünkön összesen negyvenen vettek részt, tizenegyen Baranyából és tizenegyen Borsodból, a többiek az ország más pontjairól érkeztek. A megszerzett tudást és információkat mindenképpen továbbadhatják nőtársaiknak, ezáltal tovább terjedhet a holisztikus, nőközpontú szülészeti szemlélet. Hangsúlyoztuk a résztvevőknek, hogy a legfontosabb feladatuk a leendő szülők tájékoztatása és érzelmi támogatása a várandósság alatt és a szülés után, a szülésnél való jelenlét nem mindenhol adott. Előbb-utóbb bejutnak majd a szülészetekre is, de ehhez az arra van szükség, hogy az adott közösség egyáltalán tudjon a létezésükről és erről a lehetőségről, hogy élni is tudjon vele. Jelentős eredménynek tartjuk, hogy a pécsi szülészeti klinikán harminc szakember vett részt a Mikroszülés című film vetítésén és a vetítést követő beszélgetésen. Itt lehetőséget biztosítanak a dúlák jelenlétére a szülőszobán is. A berettyóújfalui szülészet munkatársai is megnézték a filmet, náluk is van lehetőség a dúlai jelenlétre. Reméljük, hamarosan a többi szülészeti intézmény is követi ezt a gyakorlatot, felismerve és elismerve a dúlák szerepének jelentőségét.

CSH: Hazánkban évente kb. 18.000 indokolatlan császármetszést végeznek.  Mitől állhat meg ez a folyamat, s mitől változtathatnak a szülészetek protokolljukon, hozzáállásukon? Mert itt azért nem (csak) pénzről van szó.

N.J.: A szemléletváltás megy a legnehezebben, nem könnyű változtatni az évtizedek óta rögzült gyakorlaton. Ez a jelenlegi rendszer senkinek sem jó, ezért fontos lenne a párbeszéd. Ahhoz, hogy változás történjen, együttműködő partnerek kellenek, akik folyamatosan visszajeleznek egymásnak, azt erősítik, ami jó, és szép lassan elhagyják azt, ami nem vezet eredményre. A mítosz alapú szülészeti ellátás helyett az evidenciákon alapuló modell bevezetésére lenne szükség. Azonban a hazai szakemberképzésben résztvevők már alig látnak normális, beavatkozások nélküli természetes szülést/születést, így nem is tudják megfelelően kísérni azt. Félnek a komplikációktól és a műhibaperektől, ezért alkalmazzák a szükségesnél gyakrabban a császármetszést, amit a nők is egyre nagyobb számban tartanak biztonságosabbnak a hüvelyi szüléshez képest.  Ezeket a félelmeket, mítoszokat kellene eloszlatni, felszámolni, és mint a fentiekből látható, ez nem könnyű. Széleskörű társadalmi összefogásra lenne szükség, amihez a média elkötelezett szerepvállalása is nélkülözhetetlen.