Megtörjük a tabut, beszélünk a súlyos gátrepedésekről

Pár héttel ezelőtt egy sokkoló cikkben mutattuk be egy brit anya történetét, aki a szüléskor szerzett repedés miatt már egy évtizede székletinkontinenciával kénytelen együtt élni. A cikkre, amelynek címe „Nagy szüléstabu: miért hallgatunk a súlyos repedésekről” volt, nagyon sok olvasói reakció érkezett, ezért úgy döntöttünk, hogy megtörjük ezt a tabut, és beszélünk a dologról, és főleg a hazai helyzetről.

A cikk több mint 3 éves. Tartalma elavult információt tartalmazhat.
szülés
2017. szeptember 26. Dívány
Az urogynekológia az orvostudománynak az az ága, amely a kismedencei süllyedésekkel, a vizelettartási és széklettartási problémák kezelésével foglalkozik. Dr. Oláh Orsolya urogynekológiára specializálódott nőgyógyász szakorvossal beszélgettünk arról, hogy hogyan lehet megelőzni a súlyos repedéseket és a következményeit, és mit tehet, kihez forduljon, akivel ez történik. Beszéltünk Kriston intimtornáról, otthonszülésről, gátvédelemről és gátmetszésről, és persze arról is, hogy miért jobb végeredményben a hazai helyzet, mint az Egyesült Királyságban.

Ha nem szeretnéd végigolvasni az egész interjút, akkor a legfontosabbat már itt, az elején elmondjuk: az idő ebben az esetben nagyon fontos tényező. Aki szülés után széklet-, vagy széltartási nehézséget tapasztal, azonnal szóljon a kezelőorvosának, és ne várjon napokat sem!

Dívány: Kezdjük egy anatómiai gyorstalpalóval: egyáltalán mi reped, repedhet szüléskor, és ez miért okozhat inkontinenciát?

Dr. Oláh Orsolya: Fontos különbséget tenni a szülés alatti gátrepedések, és az előbbieket is magában foglaló szülés alatti sérülések között. Ez azért lényeges, mert a repedéseken kívül még több olyan kismedencei sérülés történhet, ami később panaszokat okozhat.

A klasszikus értelemben vett gátrepedéseknél a hüvely és a végbél közti bőrrel fedett gát az, ami megsérül, ez lehet egy felületes, de lehet egy komoly sérülés is. Emiatt kapott egy négy stádiumból álló beosztást.

Elsőfokú gátrepedésnél csak a gátat fedő bőr reped. Ez is fájdalmas, de sokszor annyira kisfokú, hogy még öltések behelyezésére sincs szükség. Ha szépen összefekszenek a sebszélek, néhány nap alatt gyógyul.

Másodfokú gátrepedésnél a bőrön kívül már a gátizmok egy része is sérül. Itt a gátizmok legkülső rétegéről van szó, ezek a medencefenék legkülső részén, a perineális membránon fekszenek. Ez azért fontos, mert ezek kisebb izmok, a mélyebben fekvő izmokhoz képest mind méretben, mind izomerőben, funkcióban eltörpül a szerepük, tehát ezek sérülése általában még nem jár hosszú távú szövődményekkel. Mindenesetre az ellátásuknál már öltésekre van szükség, és több fájdalommal jár a gyógyulásuk, ami néhány hétig is eltarthat.

Harmadfokú gátrepedésnél már a gyűrű alakú végbélzáróizmot is eléri a repedés, ennek ellátása már van, hogy nem a szülőszobán, hanem műtőben, altatásban történik. Ennek következménye már lehet székletinkontinencia vagy szexuális együttlétkor fájdalom, a seb gyógyulása hónapokba is telhet. Egyesült királysági adatok szerint első szülések 6 százalékánál sérül a végbél záróizom, de ez feltehetően alábecsült adat, mivel nem minden esetre derül fény, és sok eset ellátatlan maradhat.

Negyedfokú repedésnél a repedés ráterjed a végbél nyálkahártyájára, ez a legsúlyosabb fokozat. Az ellátása ideális esetben műtőben, altatásban zajlik, sokszor sebész bevonásával. Negyedfokú rupturát követően még gyakoribbak a szövődmények, és még lassabb a gyógyulás.

Szülés alatt, a fenti repedéseken kívül, sérülhet még a méh tartószerkezetét adó szalag- és kötőszöveti lemez (latinul fascia) rendszer, ezek túlnyúlása méhsüllyedést okozhat, illetve a húgyhólyag, hüvely és végbél pozícióját biztosító kötőszöveti rendszer is, melynek sérülése mellső vagy hátsó hüvelyfali süllyedést, más néven hólyagsérvet és végbélsérvet illetve vizelet- és székletinkontinenciát okozhat.

Valamint sérülhet a medencefenék alapját elsősorban biztosító legnagyobb gátizom, a levator izomkomplex, ennek diagnosztikája egészen új terület még, de az eddigi vizsgálatok alapján az első szülések 15-30 százalékánál is előfordulhat. Ez az izomrendszer támasztja alá a végbelet és a hüvelyt is, sérülésével a hüvely tágassága érezhetően megnőhet, kihathat a széklettartásra is, emellett hajlamosíthat a fenti süllyedéses kórképek későbbi megjelenésére is. A sérülés foka viszont nagyon eltérő, az esetek nagy részében tünetmentes, és specifikus vizsgálat nélkül nem is derülne rá fény.

Szülési sérülésnek számít még a méhnyakon és a hüvelyfal egyéb területén észlelt repedés is, bár szövődményük ritka.

Fontos megemlíteni még a szeméremcsont-ízület szülés alatti sérülését is, melynek diagnosztikája szintén új terület, így nagyrészt feltérképezetlen.

Dívány: Említetted az Egyesült Királyságbeli adatokat, de mi a magyarországi helyzet, a szülések kb. hány százaléka végződik súlyos repedéssel?

Dr. Oláh Orsolya: Konkrét magyar statisztikai adat nincs, de mivel itthon egy kockázatos esetben valamivel könnyebben döntünk császármetszés mellett, a repedés kevesebb.

A másik fontos szempont, hogy a fogóműtét alkalmazása nem része a magyarországi szülészeti gyakorlatnak, viszont ez hordozza magában a legnagyobb kockázatot (a fogóhasználat 6,7-szeresére növeli a repedés kockázatát, Primilla).

E kettő miatt Magyarországon valószínűleg jóval kevesebb súlyos repedés történik, mint az Egyesült Királyságban.

Dívány: Mitől függ, hogy történik-e repedés szülés közben, vagy sem? Mik a hajlamosító tényezők?

Dr. Oláh Orsolya: A fogóműtéten túl vannak gátrepedésre hajlamosító egyéb tényezők is, ilyen az első szülés, a 4 kg feletti születési testsúly, vagy az elhúzódó kitolási szak.

Valószínűleg közrejátszik az anyai életkor is, mivel az első szülések ideje egyre inkább kitolódik, a szövetek veszítenek rugalmasságukból, miközben a magzati koponya áthaladása hatalmas próbatételt jelent az anyai szervezet számára.

Dívány: Mekkora lehet a látencia, és mekkora része nem javul az ilyen sérüléseknek?

Dr. Oláh Orsolya: Magyar felmérés nincs erről, de külföldi szakértők szerint az eseteknek akár a fele is rejtve maradhat. Ennek oka lehet, hogy szülés alatt a sérülés ellátásakor az anatómiai állapot pontos azonosítása még komoly gyakorlat mellett sem mindig lehetséges, például egy erős vérzéssel járó repedés ellátása közben.

A részleges végbél záróizom sérüléseknek egy jelentős része a későbbiekben tünetmentes is marad, az épen maradt záróizom ilyenkor el tudja látni a zárófunkciót. Ilyenkor néha hasmenés esetén tapasztalható széklettartási nehézség, ami miatt a páciens orvoshoz fordul.

Javulás tekintetében is Egyesült Királyságbeli statisztikára tudok hivatkozni, a felismert esetek 60-80 százalékában a páciens egy évvel a szülést követően panaszmentessé válik.

Dívány: Hogyan tudnak ma Magyarországon segíteni azokon a nőkön, akikkel ez történik? Támogatja a TB a rehabilitációt? Az ellátás milyen színvonalú? Könnyű, vagy nehéz hozzájutni?

Magyarországon egyelőre nincsenek külön a szülés alatt szerzett végbél záróizom sérülésre specializálódott centrumok. Angliában például ezek nagyobb kórházakban „Perineal Tear Clinic” név alatt futnak, de tény az is, hogy ott a fenti okok miatt gyakoribbak is ezek a sérülések, így ezeknek a megfelelő ellátására, és a páciensek utánkövetésére is nagyobb hangsúlyt fektetnek.

Magyarországon, ha szülés után végbél záróizom sérülés miatt széklettartási zavar alakul ki, általában proktológushoz vezet az első út (a proktológusok a végbélre specializálódott általános sebészek). A TB az általános szabályok szerint támogatja ezeket a vizsgálatokat és a szükséges beavatkozásokat. Kezelésként meg lehet próbálni a konzervatív (tehát nem műtéti) biofeedback terápiát, ekkor a páciens egy speciális eszköz segítségével próbálja meg fokozatosan visszanyerni a kontrollt a záróizom működése felett. Szülés utáni sérülésnél lehet értelme a záróizom (spinchter) plasztikának, de fontos tudni, hogy annál nagyobb a siker esélye, minél hamarabb végzik el a műtétet.

Tehát ne várjon, amint tapasztalja, hogy széklettartási nehézsége van, vagy a szeleket nem bírja tartani, azonnal jelezze még bent a kórházban, vagy minél előbb, a kontrollvizsgálaton! A műtét sikeressége múlhat az időzítésen.

A kismedencei süllyedéses problémáknál, a széklet- és a vizeletinkontinenciánál is nagyon fontos a gátizomtorna (más néven Kegel-torna), vagy ez utóbbi kiegészítve hüvelyi elektrostimulációval vagy akár hüvelysúllyal. Szülés után a kismedencei szervek helyzete még akár 1-2 évig, a szoptatás befejezése után is sokat javulhat, főleg, ha a medencefenéki izmok karbantartására is elegendő hangsúlyt fektetünk.

Süllyedéseknél a fenti terápiák sikertelensége esetén ott vannak még a rekonstrukciós műtétek, melyeknek a klasszikus formáit (hüvelyplasztikák stb.) elsősorban nőgyógyászati osztályokon, az újabb szintetikus szalag- és hálóimplantációval kiegészített változatait urogynekológus profillal rendelkező nőgyógyászati vagy urológiai osztályokon végzik.

Dívány: A gátizom tornát gyakorlatilag minden szült nőnek javasolják. Hol lehet ezt megtanulni, hogyan lehet hozzájutni?

Dr. Oláh Orsolya: Nagy gond, hogy ebben a páciensek kicsit magukra vannak hagyva, mert nagyon kevés olyan gyógytornász van, aki gátizom terápiával foglalkozik.

Van néhány olyan intézmény az országban, ahol komoly szakmai erőfeszítések árán sikerült megszervezni a társadalombiztosítás által finanszírozott gátizom torna-betanítást, de a magyar szakemberhiány állapotát ismerve nem meglepő, hogy ez nagyon ritka.

Az általános nőgyógyászati, urológiai vagy proktológiai szakrendelések, és a gyógytornászok már egyébként is elég túlterheltek. Vannak olyan TB-s szakrendelések, ahol több hónapos előjegyzéssel kell számolni, így a gátizom torna kevés helyen fér már bele. Nem beszélve az intézeti elektroterápiáról, ami még ritkább.

A külföldön már sok helyen elérhető urogynekológiai szakrendelésekre, kontinencia centrumokra Magyarországon egyelőre még szintén kevés a példa. És maradnak még a magánszférában működő urogynekológiai profillal rendelkező szakorvosok, proktológusok, gátizomterapeuta gyógytornászok, és a már jól ismert – gyakorlatilag országos lefedettséget biztosító – Kriston intimtorna tanfolyamok.

 

A cikk ide kattintva folytatódik.