Szülés utáni kórházi napok és anyai kompetenciák – 1.rész

Családháló: Sokan felróják, hogy a kórházi szülés intézményének körülményei – ide számítva az emberi tényezőket is – összességében hátráltatják a kötődés kialakulását és a szoptatás beindulását. De az általános vélekedés mégis az, hogy bírjuk ki a baba érdekében. Önök is ezt vallják? Bírják ki az anyák?

Dr. Bálint Balázs (B.B.): A kórházaknak van egy működési rendjük, és mivel nagy intézmények, muszáj ezt a működési rendet mindenki érdekében betartani és betartatni – vegyük például a rokonokkal való kapcsolattartást mellett a pihenés lehetővé tételét. Nem lehet úgy működtetni ezt a rendszert sem, hogy az mindenkinek jó legyen, és közben a munkát is el lehessen látni. Ezek a kényelmetlenségek a kórházi működés velejárói. Ami a személyi részét illeti, hogy az ott dolgozók hogyan viselkednek vagy beszélnek az anyával – az nyilván nagyon fontos, és a tökéletestől biztosan messze van.  A kórházi személyzet kommunikációs képzése évről évre jobb, de úgy gondolom, van még hova fejlődni.

Dr. Dobó Márta (D.M.): Szokták mondani, hogy a szülés egy természetes állapot, ezzel én maximálisan egyet is értek, de közben azt is látom, hogy nagyon messze kerültünk a szántóföldön szülős természetes állapottól. Nekem gyerekgyógyászként az a tapasztalatom, hogy sokszor teljesen alapvető kérdésekkel sincsenek tisztában az anyukák, és ez vonatkozik a szülésre, szoptatásra, a főzésre, nevelésre.  Alapvetően annak a pártján vagyok, hogy menjenek haza minél előbb az anyukák, de a tapasztalatom az, hogy nem mindenki alkalmas rá. Lehet, hogy azt hiszi, de mégsem az. Sokaknak igenis szükségük van arra a segítségre, amelyet a kórház jó esetben megadhat. Régebben, a kórházban töltött idő hat nap volt, de akkor mindenkit úgy engedtünk haza, hogy el tudta látni a kisbabáját, tudott szoptatni, pelenkázni, stb. Ahogy elhangzott, a kórházi napok jelenthetnek katasztrófát, de nagy segítséget is. Engem sok szülő megkeres azzal, hogy segítsek – ami ott kezdődik, hogy hogyan fürdessünk, mert még megfürdetni se merik a gyereküket. Régen ennek volt egy rendszere, a gyermekorvos kötelezően kiment az első héten, ma már ez nincs mindig így.

B.B.: Hihetetlen kompetenciavesztésen mentek át a nők az elmúlt évtizedekben. Ennek egyik okozója, hogy megjelentek a kórházak, és a saját falaik közé kényszerítették a szüléseket. Már nincs meg a régi anya-lánya kapcsolat és tudásátadás. Egyre inkább eltávolodtak egymástól a generációk, a fiatalok ma már nem tanulnak a nagymamáktól – bizonyos dolgokat a mostani nagymamáktól nem is nagyon lehet, mivel ők már nem nagyon szoptattak, a mostani anyák pedig kisbabaként nem szopiztak. Ez egy egész generáción keresztül kimaradt. (S most ezzel nem a szocializmust akarom szidni, mert ez világszerte így volt, nálunk történetesen épp a szocializmus alatt volt így.) Gyakorlatilag újra meg kell tanítani az anyákat arra, hogy hogyan lássák el, szoptassák a babájukat.

Azzal, hogy a természetes kapcsolat megszakadt a generációk között, már nem ismerjük sem a születést, sem a halált, sem az emberek ellátását, semmilyen természetes folyamatot, állapotot, mert nem kaptuk meg az ezzel kapcsolatos tudást, tapasztalatot az előző generációtól. A kórházi hat nap pontosan ugyanez a kompetencia-elvétel. Hihetetlen, katasztrofális élmények voltak akkor: elvették a gyereket az anyáktól, s három óránként kapták csak meg néhány percre; nem csoda, hogy hat nap kellett ahhoz, hogy megtanuljanak szoptatni, szopni. Mert amikor először megkapták, a gyermek egy, esetleg két napos volt már, rég meg volt tömve tápszerrel, az anyja meg nem tartott sehol a szoptatás kérdésében.

CSH: Javult azóta valamennyit a helyzet?

B.B.: Jelentősen változtak a dolgok – helyenként, jó esetben –, és lassan átmegy, hogy a gyereket rögtön oda lehet adni az anyának a szülés után, akár a császáros kismamának is! Ezt mi a műtőben csináljuk, és még senkinek nem lett semmi baja ettől. Aki furcsállotta, rájött, hogy mindenki életben maradt, dacára annak, hogy a sterilitás „hirtelen felindulásból” súlyos veszélybe került. Viszont az anyáknak másnapra már egy-két csepp, két napra rá pedig már rendes mennyiségű tejük volt. Három nap után úgy tudtak hazamenni a császárosok is, hogy megfelelő mennyiséget szoptattak.

Az új rendelettervezetben rejlő lehetőség valójában az, hogy a szüléssel és a baba szülés utáni ellátásával kapcsolatos kompetenciák visszakerülhetnek az anyákhoz, de ennek meg kell találni a megfelelő hátterét és környezetét. Mert egy olyan kórházban, ahol a gyereket 24 óráig oda sem adják az anyjának, nem is lehet 24 órán belül hazamenni; ha egy nap után megkapod a gyereket, mint egy csomagot, akkor előfordulhat, hogy azt se tudod, hogy melyik az eleje.

CSH: Igen, jó páran átéltük ezt: mire hazamegyünk, sokszor teljes az elbizonytalanodás, hiszen ahány kórházi dolgozó, annyiféle információt kaptunk… De ennek okvetlenül így kell lennie?

B.B.: Tisztelet a kivételnek, de a csecsemős nővérek zöme nem végzett semmilyen kiegészítő iskolát 30 éve, így nem tudnak a szoptatásról többet, mint amit a 80-as években tanítottak nekik, vagy azoktól tanultak, akik a tudásukat a 80-as években szerezték. Ezért mindenki inkább a saját tapasztalatait mondja el – és ugyebár nincs két egyforma gyerek és két egyforma anya. Nem az orvos és nem a védőnő dolga, hogy a szoptatásban tanácsot adjon, mert egyik sem ért hozzá igazán, hiszen őket erre nem képezték ki. Én az egyetemen és a szakképzés során az ég adta világon egy szót nem tanultam a szoptatásról. Ezért vannak viszont a szoptatási tanácsadók (LLL, IBCLC), akiket az interneten meg lehet találni, és tudnak olyan információkat adni például emlőgyulladás esetén, hogy a szoptatás menjen, és a gyulladás másnapra már ne legyen ott, és még antibiotikumot se kelljen szedni. Amit én a szoptatással kapcsolatban tudok, azt mind ilyen, jól képzett szakemberektől tanultam meg.

D.M.: Engem is felhívnak anyukák kétségbeesve, hogy segítsek, de én is csak azt tudom mondani, hogy hívják föl a szoptatási tanácsadót. Szerintem a csecsemős nővérek feladata éppen az lenne, hogy ezeket megmutassák. A védőnő sokszor nem ad még annyi hasznos tanácsot se, mint én.

CSH: A védőnők nem kapnak ilyen irányú képzést?

B.B.: Tisztelet a kivételnek, de ha kapnak is, az biztosan nem elégséges.

CSH: És a csecsemős nővérek diplomája miért nem fedi le ezt a tudást is?

B.B.: Mert általában azok tanítják őket, akik szintén nem tanulták meg és a saját élményük is a 3 óránként látott és szoptatott baba. A fiatalabb korosztály pedig csecsemőként élte azt meg, hogy hogyan nem szoptatta, mert nem szoptathatta őt az édesanyja. Ugyanaz a probléma gyökere náluk, mint az anyáknál, hogy ebben a tekintetben általában semmilyen saját élményük nincs.

D.M.: Ezért kellene, hogy hozzáértők oktassák őket.

B.B.: Az a gond, hogy ez egyikünknek sem kompetenciája. Akik pedig kompetensek lehetnének, azoknak javarészt nincs PhD-jük, úgyhogy egyetemi oktatási szinten nem rúghatnak labdába.

D.M.: Pontosan. Viszont a 0 km-es fiatal orvos, azt se tudja, a gyereknek hol van az eleje, hol a vége – ő taníthat, mert van PhD-je.

CSH: Térjünk vissza az anyai kompetencia kérdéskörére. Honnan és hogyan kellene visszahozni?

B.B.: Egy történet: 1980-ban (szóval szinte tegnap) Franciaországban volt egy kutatás. Akkoriban ugyanaz a szülészeti protokoll volt jellemző ott, mint nálunk sok helyen most is: a gyerek megszületett, elvitték, az anyja csak egy nap után látta. Mert az újszülött, az első két órát ébren tölti, utána alszik nagyjából egy napot – mi a frásznak adták volna oda az anyjának, ugye? Egy de Chateau nevű fickó viszont azt mondta: próbáljuk ki, mi lesz, ha közvetlenül a megszületés után 15 percre odaadjuk az anyának. És kiderült, hogy azok az anyák, akik megkapták a gyereküket 15 percre, a későbbiekben kevésbé tartották fárasztónak az éjszakai felkeléseket, tovább szoptattak, és később átlagosan több gyermeket vállaltak. Akik nem kapták meg a babát, azok korábban abbahagyták a szoptatást, és hamarabb kezdték bilire tenni a gyereket, ami azt jelentette, hogy nyomást gyakoroltak rá, hogy legyen mielőbb önálló. Nem részletezem, nyilvánvaló az eredmény: az anya-gyerek kötődés erősebb vagy gyengébb kialakulása, megléte ilyen apróságon is múlhat. És mégis, a magyar kórházakban még mindig csodaszámba megy, ha az ún. „aranyórát” engedik.

CSH: Igen…?

B.B.: Az aranyóra úgy működik, hogy szülés utána azonnal megkapja az anya a babát, és ha mindenki jól van, akkor egy órán át el sem szabad tőle venni. Ez általában elég arra, hogy a babák rátaláljanak az anyamellre. És akkor olajozottabban indul meg a kötődés folyamata, a szoptatás, és ha a gyerek az első időszakban már szopizhat, több tejtermelő mirigy kezd el dolgozni, mintha ez elmaradna. A munkahelyemen ez így működik, és jól működik.

CSH: Akkor már „csak” az a kérdés, hogy vajon miért nem általánosak ezek a megoldások, és miért nem tudnak lehetőségeikről az anyák?

D.M.: Szülés után gyakran nincsenek olyan állapotban az anyák, hogy kiálljanak magukért. Azon kívül nagyon megszoktuk ebben a hierarchikus társadalomban, főleg az orvostársadalom viszonylatában, hogy ne harcoljunk az érdekeinkért, ne vitatkozzunk. Még nagyobb dolgokban sem.

B.B.: Van olyan jogszabály, amely leírja, hogy az újszülöttnek és az anyának milyen jogai vannak. Sokan nem is tudják, hogy már a kórházban minden joguk megvan ahhoz, hogy folyamatosan együtt legyenek: 24 órából egy percre sem szabad elvenni az anyától az egészséges újszülöttet, ha az anya nem akarja, és a kórház nem is rendelkezhet a baba fölött. Ehhez képest sok kórházban még mindig nincs lehetőség az anya és az újszülött közös elhelyezésére.

CSH: Tehát elvileg születhetne kórházi szintű döntés aranyóráról, cukros vízről, tápszerezésről…?!

B.B.: Lehetne erről kórház szinten dönteni; az már más kérdés, hogy ténylegesen döntenek-e. Sok állásfoglalás született már arról, hogy a szoptatás elsődleges minden tekintetben, hacsak nincs valami komoly orvosi indok arra, hogy egyéb táplálás legyen.

D.M.: Elvileg ez régen benne van a magyar gyerekgyógyász köztudatban is.

B.B.: Csak a gyakorlatban nem.

D.M.: Igen, ez pont olyan, mint az, hogy mindenki tudja, hogy például egy kétéves gyereknek nem kell mindjárt az első megfázásra adni antibiotikumot, mert úgyis virális (vírus okozta), tehát nincs is értelme – mégis, a gyerekgyógyászok többsége felírja. Vagy közli, hogy most még nem kell, de azért ír egy receptet, hogy ha még két nap múlva is lázas, akkor az anya váltsa ki, és adja be az antibiotikumot. Pont ugyanez. Állásfoglalás van, kongresszuson elhangzott, mégis.

CSH: A cukros vizet sokszor azzal indokolják, hogy megelőzhető vele a sárgaság. De legjobb tudásunk szerint a sárgaság leginkább a gyakori szoptatással előzhető meg. Mi akkor az igazság? A sárgaság lehetősége valóban indokolja a kórházban tartást?

D.M.: Csak akkor kellene bármilyen folyadékot adni, ha az anyának egyáltalán nincsen teje. A cukros víz elvetendő minden vonatkozásban! Folyadékra a gyereknek nyilvánvalóan szüksége van, de a cukorra nincs.

B.B.: A sárgaság fiziológiás, azaz élettani dolog. A magzati vörösvérsejteknek le kell cserélődniük felnőtt típusúakra. Ennek a bomlásterméke a bilirubin, amitől a gyerek bőre sárga lesz – innen jön az elnevezés. Ez olyan élettani dolog, amin minden gyerek átmegy. Nem az a kérdés, hogy sárga-e a baba, hanem, hogy az eléri-e a kóros szintet? Van olyan sárgaság, amelyik nem kóros, de ettől még kikericsszínű a gyerek, de előfordulhat, hogy bár rossz a vérképe, de a gyereken semmit se látni.  Egyszóval nem elég a bőrét meg a szeme fehérjét nézni.

Kanadában volt egy 2006-os (2014-ben megismételt) vizsgálat. E szerint minden 2480 születésre jut egy sárgaság, vagyis, ha Magyarországon némi optimizmussal 100 ezer szüléssel számolunk, akkor évente 40 újszülött van, akivel ilyen szempontból komolyan foglalkozni kell. Ha mindenkit hazakergetnénk – mint ahogy nyilván nem – 24 órán belül, akkor 40 gyereknek kockáztatnánk az egészségét. Ez még akkor se jelentős szám, ha tényleg mindenkit hazakergetnénk, de erről szó sincs. Olyan, akinek kórházba is kell kerülnie a sárgasága miatt, már csak kb. 30 lenne. Magyarán: nagyon kicsi számokról beszélnénk még akkor is, ha tényleg 100 ezer gyerek születne egy évben – de sajnos nem születik annyi. Ugyanakkor a szülők megfelelő tájékoztatása mellett az a kb. 40 újszülött is időben kaphatna megfelelő ellátást, hiszen bőven lenne idő a kórházba való bejutásra.

CSH: A kóros sárgasági eseteket meg lehet előre jósolni?

B.B.: A kóros sárgaságnak jó pár tényezője van, amelyeknek a zömét ismerjük.

Amikor az otthonszülés törvényi hátterét dolgoztuk ki, elmentem Hollandiába tapasztalatot gyűjteni, mivel ott minden harmadik gyerek otthon születik. Az ottani TB által finanszírozott, tehát hivatalos ellátást biztosító bábával – aki egyébként férfi volt –, meglátogattunk egy olyan babát, akinek láthatóan jó sárga színe volt, de nem volt aluszékony, nem volt vele baj. A bába azt a tanácsot adta, hogy az anya szoptasson – ez volt az összes instrukció. Másnap visszamentünk hozzájuk, és azt láttuk, hogy a gyerek teljesen jól van, a sárgasága csökkent. Szóval, ha nincsen semmi jele annak, hogy a sárgaság kóros mértékű lenne, akkor érdemes a szoptatást propagálni. A kékfény hátránya, hogy elválasztják a gyereket az anyától, a gyerek zokog, mert szeretné az anyját, az anya zokog, mert szeretné a gyerekét. A tej közben csöpög, a gyerek meg nem kap enni. Ezért nagyon jó, ha a kórházban vannak mobil kékfények (potom egymillió forint egy ilyen): az anya kiviszi a kis bevásárlókocsin a gyereket, azt bedugja a konnektorba, és napoztatja a gyereket, ha pedig eljön a baba számára a szopizás ideje, akkor az is megtörténhet.

CSH: Csak jó története van?

B.B.: Sajnos tudok negatív történetet is mondani.  Volt olyan eset, amikor a kórházban eltöltött 4-5 nap után hazavitt baba szűrési eredményei késve érkeztek meg. Akkorra már olyan súlyos elváltozások fejlődtek ki, ami miatt a babán már nem lehetett segíteni.

D.M.: Bevallom, kórházi gyakorlatom során legjobban az újszülött-ellátástól féltem, mert míg az embernek nagy gyakorlata van abban, hogy diabéteszes kómás gyereket hogy kezel, vagy meningitiszest, egy újszülöttnél sokszor nehéz észrevenni, ha baj van, a picik kevesebb tünetet produkálnak.

CSH: Ezt meglepődve halljuk… Miért van ez így?

B.B.: Mert a házi gyerekorvosoknak nincs gyakorlatuk a neonatológiában (azaz az újszülöttgyógyászatban) – de ez még a kisebbik baj. A nagyobbik gond az, hogy van egy csomó olyan település, ahol egyáltalán nincs gyermekorvos, csak felnőtt háziorvos. Márpedig egy ilyen rendeletet nem lehet egy budapesti kórházra vagy kerületre szabni, annak olyannak kell lennie, hogy minden magyarországi kórházra és településére vonatkozzon Zalaegerszegtől Záhonyig.

D.M.: És, a gyermekorvos sokszor nem is akar kimenni, különböző okokból, például nem mer arra a környékre egyedül  elmenni.

B.B.: Ez a probléma elvileg megoldható lenne, például az intézeten kívüli szülés mintájára. Az erről szóló rendeletben az van, hogy az anyának keresnie kell egy gyermekorvost, aki a szülés után három napon belül legalább egyszer meglátogatja. Kérdés persze, hogy bizonyos vidékeken hány anya keresne, illetve találna ilyen gyermekorvost… A Bethesda Kórházban, ahol a Kormány támogatásával jön létre egy a természetes szülési rendszer tekintetében referencia intézményként működő szülészeti osztály – amelynek a koncepcióját én dolgoztam ki – ezt úgy tervezzük, hogy ambuláns szülések esetén a mozgó egységünkkel kimegyünk a kisbabákhoz három napon belül. De az is igaz, hogy sem Zalaegerszegre, sem Záhonyba nem tudunk elmenni…

D.M.: Éppen ezért volna szükség ehhez megfelelő gyerekgyógyászati hálózatra.

B.B.: Ami jelenleg sajnos nincs, mert sem a megfelelő szakmai (neonatológiai) tudás, sem a megfelelő létszám nem áll rendelkezésre.

CSH: Hogyan alakulhatott ki egy ilyen helyzet?

D.M.: Egyértelműen a megfelelő képzés és továbbképzés hiánya miatt.

B.B.: A magyar orvosok gyakorlati képzése némi kívánnivalót hagy maga után. Magyarországon orvosi tudományegyetemek vannak, ahol tudósokat képeznek, értelmetlenül nagy lexikális tudással, miközben a gyakorlati képzés szerény. Gyakorlatilag nincs gyakorlati képzés. Jönnek a medikusok, és nem férnek oda a beteghez az orvosoktól, nem, vagy csak alig tudnak gyakorlati tapasztalatot gyűjteni, még akkor sem, ha szeretnének. És ez nem csak a gyermekgyógyászatban van így, ez egy általános jelenség. A legtöbb fiatal kollégám nem, vagy alig látott még faros szülést; persze, hogy nem is mer ilyet vállalni – egyébként nagyon helyesen.

CSH: Hogyhogy nem látott? Még a kötelező szülészeti gyakorlata alatt sem?

BB.: A kórházak nagy részében nincs faros szülés. Császár van. És pont.

(Az interjú hamarosan folytatódik.)