Szülés utáni kórházi napok és anyai kompetenciák – 2. rész

Az 1. részben a jelen egészségügyi képzésről, csecsemőellátó rendszerről és kórházi gyakorlatokról beszélgettünk, és előjöttek olyan témák is, mint anyai kompetenciák, aranyóra és kóros sárgaság. Ezúttal a jogszabály-tervezet egyes pontjait vesszük sorra. 

Dr. Dobó Márta gyermekgyógyász és Dr. Bálint Balázs szülész-nőgyógyász

Családháló: Vegyük végig a rendelettervezet legvitatottabb pontjait! Természetes szüléspárti anyacsoportokban leginkább két ponton támadták, ebből az egyik, hogy miért nem érvényes először szülő nőkre.

Dr. Bálint Balázs (B.B.): Ez számomra is nagy kérdés. Nyilván azért, mert azok, akiknek a véleményét a rendelethez kikérték – vélhetően a szakmai kollégium illetékes tagozatai (gyerekgyógyászati és a szülészeti) – így döntöttek. Ők az abszolút biztonságra törekedve olyan feltételeket szabtak, amelyek a világon valószínűleg sehol sincsenek. Ott van a fotó, mindenki látta Vilmos hercegről és Katalin hercegnőről, ahogy ott állnak az első gyermekükkel a szülés napján a kórház előtt, és éppen indulnak haza. Márpedig Magyarországon ugyanúgy születik és szopik a gyerek, mint Angliában, ebben nincs különbség.

Az először szülő anyáknak nyilván kevesebb a tapasztalatuk, de saját meggyőződésem – amelyet megerősít minden nemzetközi tapasztalat – az, hogy ennek nem akkora a veszélye, hogy ezért ki kellene zárni őket az ambuláns szülésből. A nemzetközi közlemények között nem találtam egyértelmű utalást arra, hogy ennek így kellene lennie. Van olyan, amikor ismerten jobbak a többedszer szülő nők kilátásai. Ilyen például az intézményen kívüli szülés. Tudjuk, hogy a korábban még nem szült anyák szülése 30-40%-is kórházban fejeződhet be, míg a többedszer szülők esetében ez 10-20% alatt van, ez mégsem kizáró ok még hazánkban sem az otthonszülésből. Érdekes, hogy a korai hazabocsátásnál ez mégsem így van…

CSH: És mit szólnak az orvos-szakmai ellenérvekhez (az anya elvérezhet, nincs tapasztalata, stb.)?

B.B.: A leggyakoribb szülés utáni probléma az erős vérzés, ami viszont zömében a szülést közvetlenül követően történik, később nagyon ritka. Hollandiában erős vérzés a szülések 6,4%-ánál lép fel (Magyarországra levetítve ez kb. évi 640 eset), de ekkor gyakorlatilag még mindenki a kórházban van így is, úgy is. A késői vérzés, melynek oka a lepény visszamaradása – ez leginkább a lepény erőltetett kihúzása miatt következik be -, a szülések 1%-ánál lép fel (ez magyar viszonylatban 100 eset), de ezek az esetek gyakorlatilag most is otthonról, jellemzően néhány héttel a szülés után jelentkeznek. Az esetleges korai hazabocsájtás után jelentkező erős vérzések száma tehát alig-alig változhat a jogszabály elfogadása után.

CSH: És mi a magyar valóság: az először szülő anyák tényleg nem tudnak semmit?

B.B.: Ez is előfordul, igen.

Dr. Dobó Márta (D.M.): Én is sok ilyen esetet tapasztaltam. Viszont nem sok segítség kell ahhoz, hogy magukra találjanak, tudjanak szoptatni, a gyermeket ellátni. A legfontosabb számukra egyébként a biztatás. Ez az önbizalom-csökkentő társadalmi hozzáállás a kórházban és azon kívül nagyon ártalmas.  Nagyon hiszek abban, hogy a fiatal anyákat fel kellene készíteni a szülésre, a szoptatásra, a gyerekgondozásra – egyáltalán az életre. A gyermek életének legfontosabb időszaka az első három év, amelyet jó esetben az édesanyjával tölt. A legtöbb anya nem azért nem képes megfelelően ellátni kisgyermekét, mert alkalmatlan, hanem, mert nincsenek előtte minták, nincs körülötte nagycsalád, akitől tanulhatna vagy kérdezhetne. Az ösztönei már régen elnyomásra kerültek, nem megfelelő helyen tájékozódik, nem megfelelő a védőnője, nincs elérhető gyermekorvosa, stb. Mivel kiestek a nagymamák, vagy, ha vannak, akkor sokszor nem kompetensek, iszonyú fontos lenne ezt a tudás valahogy pótolni.

B.B.: Magyarországon legalább van három év GYES – tudomásom szerint ez a világon nem jellemző –, ami az anya-gyermek kapcsolatban nagyon fontos és jó. Viszont a negyvenévesen először szülő nőnek nincs már segítsége a családból, hiszen az ő édesanyja akkor már valószínűleg nagyon idős.

CSH: Ezt a szükséges tudást a szülő nő megkaphatja máshol is, nem csak a kórházban…

D.M.: Igen, persze, de nekem sajnos az a tapasztalatom, hogy otthon sem kapja meg.

B.B.: Nekem pedig az, hogy a kórházban sem. És itt megint visszaérkeztünk a gyakorlati képzés hiányához. Ha viszont sem a kórházban, sem otthon nem kapja meg az anya a szükséges tudást, akkor inkább otthon ne kapja meg, mert ott legalább olyan környezetben van, ami alapvetően kényelmesebb és nyugalmasabb, mint a kórházi. És itt nemcsak a kórházi protokoll szerint eljáró túl hangos takarító nénikre vagy túlságosan ritkán elérhető, túlterhelt csecsemős nővérekre gondolok, hanem például a szomszéd ágyon fekvő anya éjszaka síró gyermekére, vagy a látogatókra. Szegény anyák fekszenek szülés után egy közös kórházi szobában, ahova beözönlenek valamelyikük rokonai, barátai – sokszor tíz-, tizenöten –, az alatt a többi nő sem szoptatni, sem tisztálkodni nem tud. Viszont, ha kizárjuk a látogatókat, akkor a fáradt kismamának kell kicsoszogniuk az előtérbe, a baba pedig közben bent üvölt a kórházi szobában vagy a folyóson – ez így sehogy sem jó. Otthon mégiscsak otthon van, könnyebben tudják ütemezni, vagy akár kizárni a látogatókat.

CSH: És otthonról talán a La Leche Ligát-t is szívesebben felhívja. De most térjünk át a következő vitatott pontra, a 41. hét után szülő nők kizárására.

B.B.: Gyanítom, hogy ez is a szülészeti szakkollégium szempontja lehet. A legtöbb kórházban már a 40. hét után befektetik a kismamákat, és egy-két nappal később már rájuk kötik az infúziót. Aztán – csodák csodája – császár lesz belőle… Pedig rengetegen szülnek, vagyis szülnének később, a 41. vagy 42. héten, teljesen természetesen módon és úton, hiszen ebben semmi kóros nincsen. Egyszóval ez egy nonszensz.

CSH: Milyen fenntartásai vannak még a tervezettel kapcsolatban?

B.B.: Vegyük sorra! „A hazaadás előtti 12 órában az újszülött légzése, szívműködése, testhőmérséklete dokumentáltan fiziológiás határokon belül volt.” Ez eleve feltételez 12 órás benntartózkodást, és azt, hogy a kórházi személyzet folyamatosan figyelje a babát, és dokumentálja. Ez képtelenség. És egyáltalán: minek a 12 óra? Hol tartózkodjon például az alatt az anya? A szülőszobán eltölthet pár órát, utána viszont a kórteremben kerül, ott pedig végképp nem látja senki, nem hogy folyamatosan figyeljék őt és a babát.

A következő pont: „legalább 2 alkalommal ürített vizeletet az újszülött, és legalább 1 alkalommal ürített mekóniumot az újszülött”. Az utóbbi rendben van, de aki az előbbit biztosan képes megfigyelni, hát, én annak csak gratulálni tudok…! Az első 2 órában jó esetben a gyermek ott fekszik meztelenül az édesanyja hasán. Ha ott kipisilte magát és az anya azt nem vette észre, akkor a gyereknek maradnia kell? A „legalább 2 egymást követő alkalommal táplálható volt az újszülött, a szopás, nyelés és légzés koordinációja problémamentes volt” feltétel pedig ugyanilyen életszerűtlen. Egy megszülető baba nagyjából 2 órát át van ébren – jó esetben az anya vagy az apa mellkasán –, utána alszik fél-egy napon át. Nagy valószínűséggel nem fog még egyszer szopizni. De akkor mikor, hogyan tudnák mindezt másodjára is megvizsgálni?

„Az anyai szűrővizsgálati eredmények maradéktalanul rendelkezésre állnak, nem indokoltak további intervenciók”, illetve „Az újszülött szűrővizsgálatai tekintetében /csípő, hallás, anyagcsere betegségek) a szükséges intézkedéseket a kezelőorvos megtette (visszarendelés)” – ezekkel egyet tudok érteni, az elsővel maradéktalanul. A felsorolt szűrővizsgálatok nem végezhetőek el pár órán belül, indokolt tehát a visszarendelés. Az más kérdés, hogy a visszarendelés mennyire életszerű, ha például az adott kórháznak nincsen a társadalombiztosítás által befogadott és finanszírozott újszülött ambulanciája.

Aztán: „Az intézet biztosítani tudja az objektív hallásszűrés elvégzését, a BCG oltás megadását, az újszülött adaptációjának pulzoximéteres ellenőrzését, legalább transzkután bilirubin mérést, illetve ezek elvégzéséről más intézetben gondoskodik”. Ezek közül az első kettő fontos vizsgálat, a pulzoximéter viszont nonszensz, ilyen készülék nincs is olyan számban a kórházakban, hogy minden egészséges, hazabocsájtásra váró gyerekre órákon keresztül feltegyék. És még egy: „Anyagcsere szűrővizsgálat mindenképpen ismétlésre szorul a későbbiekben elégtelen fehérjebevitel miatt.” Ez most is így van: ha valaki korábban elhagyja a kórházat, akkor meg kell ismételni ezt az ún. a PKU-szűrést. De ehhez a szűréshez anyagcsere, azaz táplálás kell, hogy az enzimek működjenek, ami olyan korán még nem történik meg – tehát kétszer szúrják meg a babát ahhoz, hogy egyszer érvényes legyen a vizsgálat. Ez is nonszensz. Éppen elég lenne a második, a visszarendelés során.

CSH: Ha már visszakanyarodtunk a visszarendeléshez, ez mennyire életszerű feltétel?

B.B.: Semennyire. Bizonyos kórházakban nincs gyerekambulancia. Hogy fogja a kezelőorvos megvizsgálni a visszahozott csecsemőket? Hivatalosan sehogy. Ha a tervezetet ilyen formában hirdetik ki, alig lesz olyan újszülött, akit orvosi engedéllyel haza fognak engedni 24 órán belül a kórházakból. Van olyan, évi csaknem 3.000 szülést lebonyolító budapesti kórház, amelyik nem felel meg ezeknek a kritériumoknak…

CSH: Mi történik, ha ennek ellenére az anya hazaviszi a csecsemőt?

B.B.: Az, ami eddig. Saját felelősségre most is elviheti. Ezeket az anyákat egyébként – ahogy az intézményen kívül szülőket is – olyan intézetekbe küldjük, ahol az anyagcsere szűrése és a BCG beadása ambulánsan is megtörténhet. De itt most másról van szó: a rendelet az orvost tenné felelőssé a korai elbocsájtásért, és mivel nincsenek meg a feltételek, bőven lesznek kórházak, ahonnan ez alapján nem lesznek 24 órán belül hazavihetők az újszülöttek.

D.M.: Ezért is volna olyan nagy szükség megfelelően képzett és megfelelő létszámú gyermekorvosra, védőnőre. Vagy olyan megfelelően képzett szakszemélyzetre, aki ezeket el tudja végezni. A PKU-szűrés nem túl bonyolult dolog, nyugodtan rá lehetne bízni a védőnőkre is.

CSH: Tegyük fel, hogy mindez meglenne. Akkor megoldódna ez a kérdés?

B.B.: Nem feltétlenül. Nagy valószínűséggel lennének olyan anyák, akik semmilyen vizsgálatra nem vinnék vissza a csecsemőjüket.

D.M.: Ezért kellene előírni a gyermekorvosoknak, hogy kötelező legyen kimenniük az újszülöttekhez.

B.B.: Én ezt nem írnám elő, nem lehet erre kötelezni a gyermekorvosokat. Ez megint nem reális. De a védőnői hálózat pont erre lehetne alkalmas, hiszen ők a várandósgondozás során is az állam képviseletében regisztrálják a kismamákat.

CSH: Akkor jól értjük, hogy azok miatt, akik esetleg nem vinnék vissza a gyermekeiket szűrésre, próbálják korlátozni a többiek kórházelhagyását is?

B.B.: Valószínűleg ezért került be az a feltétel, miszerint „az anya kétséget kizáróan képes felelősséggel ellátni újszülött gyermekét, birtokában van azoknak a képességeknek és tudásnak, ami alapján felismeri a normálistól eltérő állapotokat”, valamint „megfelelő szociális háttér rendelkezésre áll az otthoni ellátás biztonsága érdekében”. Ez egy olyan gumiszabály, ami jogot adhat arra, hogy ne engedjenek ki olyanokat, akiknél fennáll a veszélye, hogy nem jönnek vissza.

CSH: De honnan tudhatja ezt a kórház?

D.M.: Egy kisebb kórház szerintem tudhatja, elvileg ismerheti a nála szülő anyák szociális hátterét.

B.B.: Szerintem erre való a védőnői hálózat. A védőnői hálózat éppen arra találták ki bő 100 éve, hogy még a barlanglakásokba is eljusson egy bizonyos egészségügyi és szociális védőháló. Erre találták ki, mégsem erre használjuk.

D.M.: A védőnők képzése ugyanúgy teljesen elméleti: nélkülözi a tapasztalati tudást, és túl sok az adminisztráció. Hasonlóan a magyar orvosok helyzetéhez.

Akkor mi lehetne a megoldás?

B.B.: Hollandiában erre találták ki az ún. kraamverzorgster, amolyan gyermekágyas gondozói rendszert. Ők mindenben segítenek az anyának: a szoptatásban, fürdetésben, főzésben, bevásárlásban, a másik gyermek vigyázásában – egy családdal kb. 50 órát el kell tölteniük. Ezeknek az állami alkalmazottaknak valamennyi egészségügyi végzettségük is van, például tudnak abban segíteni, hogy az anya vérzése vagy a baba sárgasága meghaladja-e az egészséges mértéket. Ráadásul Hollandiában ők azok, akik az egyetlen bába mellett ott vannak az otthonszüléseknél is. Ha a magyar védőnők is ebbe az irányba mennének el, az hihetetlenül jó lenne, mert ezzel valós segítséget tudnának nyújtani.

D.M.: Ez egy nagyon szimpatikus és működőképes rendszernek tűnik. De tartok tőle, hogy a magyar védőnők számára ez az ápolói munka rangon aluli lenne.

B.B.: Igen, ezt sajnos el tudom képzelni. Kétségtelen tény, hogy a magyarországi védőnők náluk sok szempontból jóval magasabban képzettek. Pedig ez egy igazi, valódi segítség lenne az anyák számára.

CSH: Ha jól értjük, az életszerűtlennek tűnő feltételek egyik oka a hiányos utógondozás. Múlhat ezen az új rendszer működőképessége?

B.B.: Igen, ahogy az intézményen kívüli szülésé is. Nem kellene annyi orvos, szülésznő, sőt bába sem, ha lenne ilyen valódi, gyakorlati segítséget nyújtani tudó, részben szociális, részben egészségügyi tudással rendelkező, állami alkalmazásban álló személyzet.

D.M.: Ahogy korábban is említettem, szerintem is egy ilyen típusú segítség pótolhatná a sok tanácstalan fiatal anya számára a hiányzó családi segítséget, információt. Segítene eldönteni, hogy hányt vagy bukott a gyerek, miért megy a hasa, hogyan kell diétás ételt csinálni neki, sőt, egyáltalán főzni a babának, stb. Hogy ne ijedjen meg minden apróságtól, és ne kelljen minden apró-cseprő dologgal a gyermekorvoshoz fordulnia, aki érthető módon elhajtja vagy elhajtaná őt az ilyen kérdésekkel.  Erre a pótnagymama szerepre egyébként szerintem a védőnő is alkalmas lenne, ha megfelelő képzéssel és hozzáállással rendelkezne. Mindamellett a gyermekorvosi hálózat megerősítését is nagyon fontos szempontnak tartom, szerintem ez a rendelet alkalmazásának valós feltétele.

B.B.: A rendelet célját összességében értem, és bár itt megemlítettem, de a legkisebb gondnak tartom a PKU- szűrés kötelező ismétlését. Viszont a sok merev feltétel együtt tényleg erősen megnehezíti az alkalmazását. A fő gondom röviden az, hogy ez egy nagyon kis lépés, hiszen eddig is hazamentek, és ezután is haza fognak menni majd az anyák, saját felelősségre. Félő azonban, hogy ezt a lépést nem követi majd második…

CSH.: Ha már félelmek, mit mond arra, hogy míg egyes anyáknak az a gondjuk, hogy miért nem mehetnek haza előbb, mások attól félnek, hogy a rendelet alapján ki fogják őket tenni a kórházból?

B.B.: Magyarország egy nagyon gazdag ország: megengedhetjük magunknak, hogy tökéletesen egészséges embereket kórházban tartsunk három napig sok közpénzért. A nálunk valójában gazdagabb országok (pl. Anglia, Németország) viszont ezt nem engedik meg maguknak. Ugyanakkor sehol sem küldik haza az anyát az akarata ellenére. Ha egészségügyi ok van az anya vagy baba kórházban tartására, akkor pedig természetes, hogy javasolják a kórházban maradást. Így lesz ez nálunk is. Aki orvosként megteszi, hogy egy napon belül hazaküldi az anyát és a babát, annak vállalnia kell érte a felelősséget. A hazaküldéstől való félelem olyan, mintha az intézeten kívüli szülés engedélyezésével attól tartanánk, hogy onnantól az orvosok hazaküldik szülni az összes anyát, hogy nekik kevesebb munkájuk legyen. Ez nyilvánvalóan nem következett be akkor sem, és most sem fog.

CSH: Ha már pénzügyek, nem hagyhatjuk ki a finanszírozást sem. Eddig azon nők után, akik 24 órán belül elhagyták a kórházat, az intézmények nem kaptak semmit. Nem csoda, hogy nem támogatták.

B.B.: Ez a rendelet valójában éppen a finanszírozásról szól, nem szakmai irányelv-szerűség kellene, hogy legyen. Sajnálatos, hogy Magyarországon rendeletek tartalmaznak olyan szakmai kritériumrendszereket, amelyeket így sokkal nehezebb az újabb tudományos eredmények alapján aktualizálni. Ez a rendelet a korábbi finanszírozási rendszert módosítja úgy, hogy az eddigi minimális ápolási napok számát három napról egy napra változtatja hüvelyi szülés esetén. Azt már csak az érdekesség kedvéért jegyzem meg, hogy császármetszés után ez eddig is csak kettő (!) nap volt. A 24 óránál kevesebb kórházi tartózkodás egy napnak fog számítani finanszírozási szempontból, amennyiben orvosi engedéllyel mentek el. Ha saját felelősségre, akkor – gondolom – továbbra sem.

Az interjú első része itt található.